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基本情報

入会申込み種別必須	新規入会再入会入会申し込み以外
再入会時の旧姓	※入会申込み種別で「再入会」をご選択された場合は必ずご入力ください。
入会時の会員種別必須	正会員入会申し込み賛助会員(個人)入会申し込み入会申し込み以外
氏名必須
氏名(ふりがな) 必須	※姓と名の間に「全角スペース」を入れてください。
氏名(ローマ字) 必須	※姓と名の間に「半角スペース」を入れてください。
生年月日必須	※ハイフン（-）を付けて半角で入力してください。
ログイン情報必須	ログインID ログインパスワード ※ログインID・パスワードは英数字を組み合わせて合計8文字以上で設定してください。 ※半角英数字、一部記号（ハイフン、アンダーバー、カンマ）のみご使用いただけます。
通信宛先必須	郵便 FAX メール ※郵便とメールは必須です。研修会等の際には、基本的に郵便で指定された電話番号にご連絡します。 ※指定した先の住所・電話番号・メールアドレスを必ず入力してください。

職場情報

施設名(ふりがな) 必須	施設名ふりがな ※所属機関がない場合、なしと入力してください。
住所	郵便番号 ※ハイフン（-）を付けて半角で入力してください。 ※必ず番地まで入力して下さい。入力漏れが多いのでご注意ください。都道府県建物名等住所が正しく入力されているか、今一度ご確認ください。特に番地未入力のケースが多いためご注意ください。
TEL / FAX	TEL FAX ※ハイフン（-）を付けて半角で入力してください。
メールアドレス
所属部署名	※所属部署名がある場合はできるだけ入力してください。

自宅情報

【正会員および賛助会員（個人）入会をお申込みの場合】
確認が必要となる場合がございますので、自宅の郵便番号、住所を入力してください。

住所	郵便番号 ※ハイフン（-）を付けて半角で入力してください。 ※必ず番地まで入力して下さい。入力漏れが多いのでご注意ください。都道府県建物名等住所が正しく入力されているか、今一度ご確認ください。特に番地未入力のケースが多いためご注意ください。
TEL / FAX	TEL FAX ※ハイフン（-）を付けて半角で入力してください。
メールアドレス

資格情報

資格	社会福祉士精神保健福祉士介護支援専門員資格（有効期間内）両立支援コーディネーター ※社会福祉士の手続き中の方は社会福祉士番号を入力せずそのまま進めてください。自動的に「第00000号」が登録されます。